近日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》，對目前保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務進行進一步規(guī)范，以提升服務質(zhì)量與服務水平，保護參保群眾的合法權益。
事實上，保險機構承辦社保性質(zhì)的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務由來已久。從2012年8月，國家發(fā)改委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，支持商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險，提高大病保險運行效率。到2015年7月28日，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險，至今已8年有余。
8年中，幾乎所有有資格有能力的保險公司，都加入了為城鄉(xiāng)居民大病保險服務的隊伍中，先后出現(xiàn)過中國太保的太倉模式、中國人壽的新鄉(xiāng)模式、中國人保的湛江模式。在這些模式中，保險公司通過與地方社保部門合作，用專業(yè)的保險管理方式，減輕了政府負擔，造福了一方民眾，在很大程度上改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險已經(jīng)覆蓋的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)超過10億人，全國90%以上的社保統(tǒng)籌地區(qū)委托了商保機構承辦大病保險。
不過，隨著我國百姓醫(yī)療保障內(nèi)外環(huán)境的變化，保險機構承辦業(yè)務中的一些制度和規(guī)定已難適應新形勢，需要按照中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進一步對標。同時，保險業(yè)承辦大病保險業(yè)務以來，明顯加深了對大病保險的認識，各地政企合作也探索出了不少好的做法和經(jīng)驗。
相比2013年和2016年先后印發(fā)的城鄉(xiāng)居民大病保險承辦規(guī)定，《管理辦法》至少有3個亮點：
首先，升級整合了前兩次版本的多項制度，形成了一個能覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的全新監(jiān)管體系。
其次，對保險公司在承辦業(yè)務方面的專業(yè)能力和管理能力設定了更高標準，即經(jīng)營承辦業(yè)務的保險公司要建立健康保險事業(yè)部，并按照長期健康保險經(jīng)營標準加強人員配備。這意味著保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的服務質(zhì)量和專業(yè)水平將進一步提升，對承辦業(yè)務的平穩(wěn)健康運行有重要作用。
最后，在降低風險上更具操作性。《管理辦法》要求保險公司完善大病保險業(yè)務單獨核算，同時鼓勵保險公司與政府開展大病保險項目按完整協(xié)議期進行清算。
從目前情況看，保險公司在城鄉(xiāng)居民大病保險承辦中，經(jīng)常會遇到一些地區(qū)的社保資金難以一次劃撥到位，造成保險公司被動墊付。長此以往必然加大保險公司的財務負擔，最終可能影響對城鄉(xiāng)居民的大病保險服務質(zhì)量。但如果保險公司注重推行與地方政府部門按完整協(xié)議期進行清算，這種情況有望進一步得到緩解。
